ENCEFALOMIELITE MIALGICA (ME)/SINDROME DA FATICA CRONICA (CFS)


Quella che familiarmente è conosciuta come "sindrome da fatica cronica" più appropriatamente dovrebbe chiamarsi "Encefalomielite Mialgica/Sindrome da Fatica  Cronica" (ME/CFS), un nome che non piace a nessuno, ma che è stato scelto per convenzione internazionale in attesa di uno migliore. Sul nome di veda più sotto.

Dall'estate 2017 i CDC di Atlanta, i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie statunitensi e punto di riferimento internazionale, hanno adottato come definizione di caso quella dei Criteri dell'Institute of Medicine (IOM), ora National Intitute of Medicine - NAM), che nel 2015 ha stilato un rapporto sulla patologia (lo si può leggere in inglese online e scaricare gratuitamente in PDF a questo link). 

Secondo questi criteri si può parlare di ME/CFS in presenza dei seguenti sintomi:

Sintomi primari:

- Fatica Cronica (che comporta una riduzione sostanzaiale delle capacità di svolgere attività personali, occupazionali e sociali; che dura da almeno 6 mesi; che non è di tutta la vita; che è sproporzionata allo sforzo; che non è sostanzialmente alleviata dal riposo)

- PEM (post-exertional malaise) ovvero malessere post-sforzo, che consite dell'esacerbazione di tutti i sintomi e nella comparsa di altri a seguito di sforzi fisici, intellettuali o di altra natura. La PEM (è invalso l'uso dell'articolo al femminile nonostante "malessere post-sforzo" sia maschile) può non comparire immediatamente, ma anche ritardata di 24-48 ore.

- Disturbi del sonno

- Intolleranza ortostatica e/o

- Problemi cognitivi

 Sintomi Secondari:

- Dolori (dolori articolari e muscolari; mal di testa, mal di gola...)

- Problemi di tipo immunologico

- Problemi di tipo  neuroendocrino

- Infezioni


Giada Da Ros (presidente della CFS Associazione Italiana) spiega in questo video questi criteri. 

Qui, sottotitolato in italiano, c'è un video di tre minuti che illustra in modo molto chiaro in che cosa consiste la PEM (post-exertional malaise, malessere post-sforzo).

Nel video viene menzionato una spiegazione della dottoressa Lucinda Bateman su queste nuove definizioni cliniche di CFS/ME, che si trova a questo link (in inglese con sottotitoli italiani).

Sotto, trovate uno specchietto riassuntivo dei vari criteri di diagnosi. 

specchietto








“I termini Sindrome da Fatica Cronica ed Encefalomielite Mialgica (ME/CFS) descrivono una complessa malattia fisica caratterizzata da una fatica debilitante, malessere post-sforzo, dolore, problemi cognitivi, disfunzione del sonno e sintomi autonomici.
La caratteristica chiave della sindrome, il malessere post-sforzo, è l’esacerbazione dei sintomi a seguito di una minima attività fisica o mentale, che può persistere per ore, giorni o anche settimane. Il riposo e il sonno producono solo moderato sollievo dalla fatica e dagli altri sintomi. La malattia è anche caratterizzata da un funzionamento fisico e/o cognitivo sostanzialmente ridotto.
Sebbene la ME/CFS sia una malattia fisica, sintomi psicologici secondari possono essere presenti come in molte altre malattie croniche”.

(Fonte: CFSME IACFS Primer for Clinical Practitioners – Edizione 2014) 


Già nel dicembre 1994 però, un gruppo internazionale di studio sulla Sindrome da Fatica Cronica (CFS), del quale ha fatto parte il professor Umberto Tirelli - oncologo, a lungo direttore del  Dipartimento di Oncologia Medica, Primario Divisione di Oncologia Medica, Responsabile Unità CFS dell’Istituto Nazionale Tumori di Aviano (PN) - e ora direttore scientifico e sanitario di una clinica che porta il suo nome, la Tirelli Medical,  ha pubblicato sugli Annals of Internal Medicine, una definizione di caso, conosciuta come definizione Fukuda, che rimpiazzava la precedente, pubblicata sei anni prima, nota come definizione Holmes.

In questa definizione, un caso di CFS (in quel caso di chiamava solo così) é definito dalla presenza delle seguenti condizioni:

- una fatica cronica persistente per almeno sei mesi che non é alleviata dal riposo, che si esacerba con piccoli sforzi, e che provoca una sostanziale riduzione dei livelli precedenti delle attività occupazionali, sociali o personali 

ed inoltre devono essere presenti quattro o più dei seguenti sintomi, anche questi presenti per almeno sei mesi: 

- disturbi della memoria e della concentrazione così severi da ridurre sostanzialmente i livelli precedenti delle attività occupazionali e personali; 
- faringite; 
- dolori delle ghiandole linfonodali cervicali e ascellari; 
- dolori muscolari e delle articolazioni senza infiammazione o rigonfiamento delle stesse; 
- cefalea di un tipo diverso da quella eventualmente presente in passato; 
- un sonno non ristoratore;
- debolezza post esercizio fisico che perdura per almeno 24 ore.

Recenti studi suggeriscono a chi voglia utilizzare ancora questa definizione, di considerare come essensiale e necessaria quella che chiamavano "debolezza post-esercizio fisico" e che ora è stata meglio ridefinita come PEM.

In questa definizione devono essere escluse in ogni caso tutte le condizioni mediche che possono giustificare i sintomi del paziente, per esempio ipotiroidismo, epatite B o C cronica, tumori, depressione maggiore, schizofrenia, demenza, anoressia nervosa, abuso di sostanze alcoliche ed obesità.

Fino all'estate 2017 questa era la definizione di caso  seguita dai CDC di Atlanta, i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie statunitensi. Dall'estate  del 2017 i CDC non fanno più però riferimento a questa definizione, che rimane significativa non solo per lo "storico", ma perché tuttora negli studi di ricerca spesso è con questa definizione che vengono selezionati i pazienti, così come altre definizioni di caso della CFS/ME, che vengono al momento attuale spesso utilizzate in concomitanza, come i Criteri di Consenso Canadesi (CCC) - che trovate qui in italiano -  e i Criteri Internazionali di Consenso (ICC).

Va detto che la stanchezza è uno dei sintomi più frequenti per i quali una persona si reca dal medico, ma spesso e’ dovuta a stress, surmenage psicofisico, depressione o altre patologie organiche quali l’ipotiroidismo, diabete, infezioni croniche, malattie infiammatorie croniche , tumori, ecctera, e che si controlla con il controllo delle patologie sottostanti. La CFS è una diagnosi che parte dall'esclusione per diagnosi differenziale di tutte le cause precedenti per poter fare diagnosi.

La complessità della CFS e l'esistenza di diversi ostacoli alla sua comprensione rendono necessario un approccio integrato per lo studio di questa patologia e di patologie similari. Il concetto di stanchezza é di per sé non chiaro, e sviluppare una definizione operativa di stanchezza é stato un problema per gli autori. Comunque nella concezione degli autori, il sintomo si riferisce a una spossatezza molto grave, sia mentale che fisica, che si determina anche con uno sforzo fisico minimo, oltreché ovviamente, per definizione, non dovuta ad una malattia nota, e che differisce dalla sonnolenza e dalla mancanza di motivazione.  Molti  pazienti definiscono semplicemente questa patologia come una specie di influenza cronica che perdura da anni.

La CFS e’ stata riportata in tutto il mondo, compresa l’Europa, l’Australia, la Nuova Zelanda e il Canada, l’Islanda, il Giappone, la Russia e il Sudafrica.  Infatti, ogni anno, il 12 maggio si celebra la giornata mondiale sulla Sindrome da Fatica Cronica / Encefalomielite Mialgica (CFS/ME) per condividere sul piano sociale un pensiero di solidarietà verso gli ammalati che quotidianamente si devono confrontare con una malattia così fortemente debilitate.

In base ai diversi studi condotti negli Stati Uniti, sia a San Francisco che a Seattle e in diverse città americane, si stima che negli Stati Uniti vi siano circa 5 milioni di persone che hanno una patologia simile alla Encefalomielite Mialgica / Sindrome da Fatica Cronica, e lo stesso in Europa pertanto si può calcolare che in Italia vi siano circa 200-300.000 casi di CFS.  La ME/CFS colpisce soprattutto i giovani e lascia spesso per molti anni una situazione così grave dal punto di vista fisico che impedisce a tutti coloro che ne sono affetti di continuare a lavorare o a studiare. Il COVID, con l'emergere del Long-Covid, che fino a metà dei casi si ritiene sia di fatto ME/CFS, ha fatto lievitare questi numeri.

All’Istituto Tumori di Aviano, sono stati compiuti una serie di studi, tra i quali la valutazione delle alterazioni immunologiche nei pazienti con CFS, la valutazione delle alterazioni cerebrali con una sofisticata metodologia di diagnosi radiologica, la PET, l'eventuale rapporto della CFS con i tumori maligni, lo studio di nuovi farmaci, in particolare immunoglobuline ad alte dosi, magnesio, acetilcarnitina, antivirali come amantadina e acyclovir ed immunomodulatori come timopentina. L’ultimo lavoro scientifico pubblicato nel 2013 riguarda i risultati di uno studio su 741 pazienti trattati con immunoglobuline e antivirali.

Purtroppo per ora non vi è alcun farmaco in grado di guarire definitivamente la malattia, anche se spesso i pazienti possono trarre dei benefici da interventi farmacologici (antivirali, corticosteroidei, immunomodulatori, integratori, ecc.) e da modifiche dello stile di vita, portando anche qualcuno alla guarigione e un discreto altro numero a miglioramenti della sintomatologia.

Nel 2013 l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.na.s.) di Roma, nell’ambito delle sue attività, ha pubblicato un documento scientifico sulla CFS su un progetto strategico del Ministero della Salute sulla medicina di genere che fa riferimento ai Criteri di Consenso Canadese (Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: a Clinical Case Definition And Guidelines for Medical Practitioners – Bruce M Carruthers – Marjorie I. Van de Sand). Di questo panel di esperti fecero parte i dottori Bruce Carruthers, Kenny de Merlier, Daniel Peterson, Nancy Klimas, ed altri di altrettanta levatura, nomi già noti per via della loro partecipazione alle più importanti conferenze internazionali sulla CFS e per le loro pubblicazioni.

Lo scopo è stato fare il punto e la sintesi sulle più recenti e validate acquisizioni scientifiche sulla CFS in modo da fornire ai malati, ai familiari e ai clinici uno strumento utile alla conoscenza e alla gestione della sindrome sulla base delle migliori evidenze disponibili compatibilmente con le caratteristiche di complessità che la distingue. E’ importante infatti, fornire al clinico informazioni e raccomandazioni sul modo più corretto di diagnosticare e di gestire  i pazienti affetti dalla CFS.

Considerando che questo studio è stato sviluppato da un gruppo multidisciplinare ed è basato sulle migliori evidenze scientifiche, la  speranza di tutti è quella di aver tracciato attraverso questa pubblicazione un nuovo percorso per affrontare con strumenti più adeguati le richieste di malati.

Già in passato, nel nostro paese la Sindrome da Fatica Cronica è stata inserita nell’edizione della “Clinical Evidence” – edizione italiana, una pubblicazione scientifica importante per il nostro sistema sanitario nazionale, eseguita su incarico del Ministero della Sanità. In passato negli Stati Uniti l’’Istituto Nazionale delle Allergie e delle Malattie Infettive dei National Institutes of Health ha prodotto un volume dal titolo "Chronic Fatigue Syndrome - Informazione per i medici" con lo scopo di approfondire le conoscenze sulla reale efficacia degli interventi medici nelle malattie riconosciute. La realizzazione di questo volume infatti, è stata possibile grazie ad un’accurata analisi e ad una valutazione critica di informazioni selezionate derivanti da studi clinici controllati condotti e pubblicati in tutto il mondo.


LA QUESTIONE DEL NOME

Come si dice nel libro NONSOLOFATICA (Edizioni Mondo Nuovo)


"La ME/CFS è stata detta la malattia dei mille nomi (...)
I nomi più comunemente usati sono sempre stati però Sindrome da Fatica Cronica (CFS) ed Encefalomielite Mialgica (ME), con variazioni anche a seconda del Paese. Le etichette diagnostiche non sono irrilevanti e queste sono entrambe problematiche.
Chronic Fatigue Syndrome (CFS) in italiano è stata tradotta in vari modi: “sindrome da stanchezza cronica” è stato il primo termine usato, anche se non ha mai convinto perché la fatigue provata dai pazienti non è semplice stanchezza. La traduzione probabilmente più accurata è “sindrome da affaticamento cronico”, ma dato che l’acronimo usato è sempre stato comunque CFS, da molti, noi compresi, la traduzione preferita è quella di Sindrome da Fatica Cronica (CFS). CFS non è mai piaciuto ai pazienti. Chi difende questo nome sottolinea che per qualcuno che ne soffra ma non la conosca è più facile ipotizzare di averla nel sentirla nominare, cosa che lo aiuta quando è in cerca di diagnosi, e perché un nome più specifico potrebbe essere fuorviante, data la scarsa conoscenza della malattia. Tuttavia il problema con questa dicitura è che banalizza la gravità della condizione e promuove l'incomprensione e la stigmatizzazione di una malattia che porta un grande grado di invalidità. Diversi studi poi hanno dimostrato che il termine "sindrome da fatica cronica" influenza la percezione dei pazienti della propria malattia così come le reazioni degli altri, compreso il personale medico, i membri della famiglia e i colleghi, cosa che può portare numerose conseguenze negative. Non sappiamo se ci sia un solo paziente che non sia mai sentito dire “anch’io sono sempre stanco”. Come ha osservato in passato la dottoressa Donnica Moore sarebbe come chiamare la tubercolosi “tosse cronica” o il Parkinson “tremore cronico”: non sarebbero prese altrettanto sul serio.  E non è solo un’impressione. Come riferisce il rapporto dello IOM/NAM, proprio ricerche specifiche in tal senso hanno dimostrato come gli studenti di medicina erano più propensi a classificare la condizione come patologica quando sentivano il termine "encefalomielite mialgica" rispetto al termine "sindrome da fatica cronica", e tra i medici tirocinanti e studenti universitari, il termine "encefalomielite mialgica" li portava di più a credere in una causa fisiologica per la malattia. La National Academy of Medicine americana era arrivata alla conclusione che “Sindrome da Fatica Cronica” non dovesse più essere usato.
Il termine Encefalomielite Mialgica, coniato dal dottor Melvin Ramsay in seguito all'epidemia del 1955 al Royal Free Hospital, pure è problematico. L’Organizzazione Mondiale di Sanità la definiva in realtà Encefalomielite Mialgica Benigna. Il termine "benigna" era stato inteso come "non mortale", ma dato che è tutt'altro che tale, molti ne chiedevano la rimozione. Dx Revision Watch in particolare si è mobilitato per questo, rendendolo possibile, e “benigna” è stata rimosso dalla classificazione degli ICD-11 nel novembre del 2020. Comunque anche questo termine da tanti non è considerato appropriato perché non c’è prova di infiammazione cerebrale (“encefalomielite”) nei pazienti, anche se ci sono ipotesi che ve ne sia una di basso grado, e il dolore (mialgia da cui “mialgica”) non è un sintomo cardine della patologia e per molti pazienti non è un sintomo grave. È stato anche proposto “encefalopatia” invece di encefalomielite, che indicherebbe una disfunzione cerebrale globale, tuttavia anche questo termine non è supportato da prove. Diversi medici poi sono semplicemente dell’opinione che CFS ed ME siano due patologie separate, e a dispetto dei nomi, non necessariamente una più grave dell’altra.
Per queste ragioni sarebbe opportuno trovare un nome nuovo; solo che, se si cambiasse adesso il nome della sindrome senza averne scoperto le cause, si potrebbe ingenerare molta confusione nella comunità medica e tra i pazienti, rendendo un cattivo servigio alla diffusione delle informazioni sulla malattia stessa. Così, per convenzione, a livello internazionale si è deciso per il momento che la soluzione migliore è quella di utilizzare la doppia dicitura, ME/CFS o CFS/ME, in attesa di maggiori conoscenze e di un cambio di nome definitivo. Questa peraltro non è la sola ragione che depone a favore di questa scelta, per quanto temporanea. La maggior parte delle ricerche utilizza i vecchi criteri Fukuda o talvolta i criteri canadesi e solo una piccola parte di questi usa il termine ME, e le informazioni scientifiche che abbiamo sulla prevalenza, la prognosi, la gravità eccetera si basano spesso su studi che hanno utilizzato il termine CFS, per questo la doppia dicitura è più utile se si vogliono recuperare informazioni. Un’altra ragione è l’inclusività. Realisticamente, alla stragrande maggioranza dei pazienti viene ancora diagnosticata la patologia con i vecchi criteri di CFS. Molti di loro potrebbero anche magari avere la ME, ma potrebbero non essere raggiunti da notizie per loro rilevanti se usassimo solo ME. Così invece si tiene conto anche di questo gruppo di pazienti".


Può essere utile ricordare le DIECI SCOPERTE SULLA BIOLOGIA DELLA CFS  del Prof. Anthony Komaroff

Il seguente decalogo è una sintesi delle scoperte scientifiche curato dal Prof. Anthony Komaroff – Professore di medicina ad Harvard e ricercatore responsabile di un programma di ricerca sulla Chronic Fatigue Sindrome.

1. La Sindrome da Stanchezza Cronica non è un forma di depressione, molti pazienti con CFS non sono affetti da malattie psichiatriche. Come spesso accade nei pazienti affetti da una malattia cronica, molti dei pazienti con CFS possono soffrire di depressione reattiva a causa dell’impatto che la malattia ha nelle loro vite, ma molti studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti non erano depressi prima del manifestarsi della CFS.

2. Nella CFS esiste uno stato cronico di attivazione di basso grado del sistema immunitario. Esistono prove di una attività delle cellule T e di un’attivazione dei geni che riflettono un’attivazione del sistema immunitario e un aumento dei livelli delle citochine.

3. Vi sono prove sostanziali di una alterata funzionalità delle cellule natural killer (NK), sottopopolazione di linfociti (globuli bianchi) importanti per combattere le infezioni virali. In letteratura non vi è concordanza sulla possibile diminuzione del numero delle cellule NK nei pazienti con CFS.

4. Utilizzando la risonanza magnetica si sono evidenziante anomalie nella materia bianca del cervello nei pazienti con CFS. Tipicamente si tratta di aree molto piccole al di sotto della corteccia cerebrale, nella parte piu’ esterna degli emisferi. Sono state osservate inoltre differenze di volume nella materia grigia.

5. Utilizzando la SPECT (tomografia computerizzata a emissione di protone singolo) e la PET (tomografia a emissione di positroni) sono state scoperte anomalie nel metabolismo del cervello. Altre ricerche suggeriscono che vi sia un disordine nel metabolismo energetico e nella catena di trasporto elettrone ossidativa nel mitocondrio dei pazienti con CFS.

6. Sono state riscontrate nei pazienti con CFS delle anomalie nei multipli sistemi neuroendocrini cerebrali , in particolare una depressione dell’asse ipotalamico – pituitario – adrenalinico (HPA), ma anche dell’asse prolattinico-ipotalamico e dell’asse ipotalamico-ormone della crescita.

7. Nei pazienti con CFS è frequente anche un indebolimento cognitivo. Le anomalie piu’ spesso documentate riguardano le difficoltà nella elaborazione delle informazioni, i disturbi della memoria e dell’attenzione.

8. Numerosi studi indipendenti hanno dimostrato anormalità del sistema nervoso autonomo. Queste includono la difficoltà a mantenere il tono pressorio in ortostatismo e, una risposta anomala della frazione di eiezione in ortostatismo e una alterata quantità di pool ematico nelle vene degli arti inferiori. Alcuni studi dimostrano, inoltre, bassi livelli del volume ematico totale.

9. I pazienti con CFS hanno un’alterata espressione dei geni che sono importanti per il metabolismo energetico. L’energia deriva da certe sostanze chimiche naturali che vengono metabolizzate dagli enzimi presenti in ogni singola cellula. Questi enzimi sono controllati da geni specifici. Altre ricerche genomiche rivelano il coinvolgimento dei geni connessi all’attività dell’asse HPA, al sistema nervoso simpatico e alla funzione immunitaria.

10. Esistono prove di un più frequente stato di infezione attiva latente con diversi tipi di herpes virus e entero virus. Gli herpes virus comprendono il virus dell’Epstein Barr, l’HHV-6 e il citomegalovirus. Altri agenti infettivi, quali il batterio che causa la malattia di Lyme, il virus di Ross River e la Febbre Q possono scatenare la CFS.

The CFS Research Review – Volume 8 Issue 1 – Spring 2007

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