Mettiamo sotto la traduzione di questo articolo firmato da Anthony L.
Komaroff (qui),
pubblicato il 20 luglio 2021 e facente parte del numero speciale di
Healthcare dedicato alla CFME grave e molto grave.
ME/CFS: QUANDO LA SOFFERENZA ’ MOLTIPLICATA
Di Anthony Komaroff
Abstract
L’encefalomielite
mialgica/sindrome da fatica cronica (ME/CFS) ’ una malattia definita
prevalentemente dai sintomi. I risultati dei test di laboratorio di
routine sono spesso normali, sollevando la questione se ci siano
anomalie oggettive sottostanti. Negli ultimi 20 anni, tuttavia, nuove
tecnologie di ricerca hanno scoperto una serie di anomalie biologiche
nelle persone con ME/CFS. Sfortunatamente, molti medici non ne sono
consapevoli, e alcuni dicono ai pazienti che “non c’’ niente che non
va” in loro. Questo scetticismo delegittima, e quindi moltiplica, la
sofferenza dei pazienti.
Parole chiave: encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica;
eziologia; test diagnostici
I
sintomi causati da qualsiasi malattia dovrebbero essere una sofferenza
sufficiente. Tuttavia, con alcune malattie, la sofferenza ’ spesso
moltiplicata dallo scetticismo sulla malattia. Questo ’ il caso
dell’encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica (ME/CFS).
In
un articolo su Healthcare, Whitney Dafoe, a cui ’ stata diagnosticata
la ME/CFS, descrive la sua esperienza con una forma estremamente grave
della malattia [1]. Descrive i crolli fisici e mentali e l’estrema
sensibilità a qualsiasi tipo di input sensoriale. Descrive anche
l’isolamento, la perdita, la completa e improvvisa interruzione della
vita di un giovane adulto, una vita che era in pista e pronta al
decollo.
Perch’ alcuni medici e scienziati biomedici sono stati
scettici sulla “legittimit’” della ME/CFS? Principalmente perché la
malattia ’ stata definita in gran parte dai sintomi. Poich’ ’ difficile
che i sintomi siano confermati oggettivamente, i medici hanno cercato
prove di laboratorio oggettive di anormalit’ biologiche sottostanti –
anormalit’ che un individuo non può semplicemente immaginare,
anormalit’ che potrebbero spiegare i sintomi. Inizialmente, questo si ’
dimostrato difficile.
Quando c’’ stato un rinnovato interesse per
questa patologia a met’ degli anni ’80, c’erano poche prove di questo
tipo: i test di laboratorio “standard” ordinati dai medici –
tipicamente, test dei globuli rossi e bianchi, una batteria di circa 20
test chimici e un’analisi delle urine – producevano risultati normali.
Questo poneva un problema ai medici. I loro pazienti stavano soffrendo,
ed era il loro lavoro fare una diagnosi e prescrivere un trattamento,
ma i risultati dei test standard erano normali: i medici non avevano
una diagnosi.
A questo punto, i medici avevano diverse opzioni. In
primo luogo, avrebbero potuto formulare nuove ipotesi su ci’ che stava
causando i sintomi e ordinare nuovi tipi di test. In secondo luogo,
avrebbero potuto dire: “Non riesco a capire cosa ti sta facendo
ammalare e non so come aiutarti”. In terzo luogo, anche se non potevano
determinare la diagnosi, avrebbero potuto prescrivere un trattamento
che avrebbe potuto migliorare i sintomi anche se non erano veramente
sicuri di cosa avesse causato i sintomi. Questo accade ogni giorno
nella pratica della medicina. Per esempio, non esiste un test
diagnostico per l’emicrania, eppure i medici fanno quella diagnosi ogni
giorno basandosi solo su una combinazione di sintomi, e non contestano
la validit’ della malattia perché non esiste un test diagnostico.
Sfortunatamente,
i risultati normali dei test di laboratorio “standard” hanno portato
alcuni medici a scegliere una quarta opzione: concludere che non
c’erano anomalie biologiche sottostanti a causare i sintomi. Anche se i
medici sapevano che i test “standard” che avevano ordinato
rappresentavano solo una piccola parte di tutti i test a loro
disposizione, i risultati normali di quella piccola parte erano
sufficienti per esprimere un giudizio. Era un giudizio severo: “Non c’’
niente che non va in te”.
Per questi medici, era una soluzione
efficace: trasformava quello che era stato il loro problema – la
mancanza di una diagnosi che ci si aspettava da loro – nel problema del
loro paziente. Quando ai pazienti veniva detto, implicitamente o
esplicitamente, che i loro sintomi erano immaginari, si ’ moltiplicata
la sofferenza.
E poi questi medici scettici hanno trasmesso i loro
giudizi, implicitamente o esplicitamente, anche alle famiglie dei
pazienti, agli amici e ai datori di lavoro. Il giudizio dei medici ha
portato queste persone – le persone più importanti nella vita dei
pazienti – a chiedersi se la sofferenza dei pazienti fosse legittima.
Questo ha moltiplicato ulteriormente la sofferenza.
C’’ sempre stata
un’ovvia conclusione alternativa al giudizio che “non c’’ niente che
non va in te”: i test di laboratorio standard potrebbero semplicemente
aver misurato le cose sbagliate. Eppure questa conclusione alternativa
’ stata ignorata.
Dalla rinascita dell’interesse per la ME/CFS, 35
anni fa, sono diventate disponibili intere nuove tecnologie che
permettono ai medici e agli scienziati biomedici di studiare la
biologia umana in modi che prima non erano possibili, per esempio
tecniche non invasive per l’imaging dell’anatomia e della fisiologia
del cervello; diagnostica della reazione a catena della polimerasi;
sequenziamento rapido degli acidi nucleici; tecniche per misurare
l’espressione genica; la capacità di misurare simultaneamente migliaia
di molecole in un singolo campione (la rivoluzione “omica”); studi
metagenomici del microbioma e riconoscimento dell’impatto del
microbioma sulla salute umana. In effetti, queste e altre tecnologie
hanno rivelato cose che i test di laboratorio standard non possono,
anomalie che prima erano invisibili ai medici.
Nel 2015 la U.S.
National Academy of Medicine (NAM) ha esaminato una letteratura di
oltre 9000 pubblicazioni sulla ME/CFS, e ha concluso che si tratta di
una “malattia sistemica seria, cronica e complessa” [2]. Il NAM ha
stimato che nei soli Stati Uniti, soffrono di ME/CFS da 836.000 a 2,5
milioni di persone [2], rendendola un po’ più comune della sclerosi
multipla [3].
Un’ampia letteratura descrive ora molteplici anomalie
biologiche sottostanti nelle persone con ME/CFS. Alcune delle prove
provengono da test che sono disponibili da decenni ma che non fanno
parte della batteria di test di laboratorio “standard” [4], e alcune
prove provengono dalle nuove tecnologie menzionate sopra.
Sfortunatamente, molti medici non sono a conoscenza delle nuove
scoperte sulla ME/CFS.
Le anomalie convergono tutte sul cervello e
possono colpirlo, e rientrano in cinque categorie. In primo luogo, ci
sono anomalie anatomiche, fisiologiche ed elettriche nel cervello [5].
In secondo luogo, vari elementi del sistema immunitario sono
cronicamente attivati e in alcune persone questi elementi sono esauriti
– forse in modo secondario a causa di anni di attivazione cronica [5].
Questo include l’attivazione cronica del sistema immunitario innato del
cervello – neuroinfiammazione [6]. Include anche prove di autoimmunit’,
compresi autoanticorpi diretti a obiettivi nel sistema nervoso centrale
e autonomo [7]. In terzo luogo, c’’ anche la prova di un metabolismo
energetico alterato: la persona con ME/CFS sente di mancare di
“energia” perché le sue cellule hanno una ridotta capacità di generare
molecole di energia (adenosina trifosfato, o ATP) [8]. Insieme alle
anomalie nel metabolismo energetico, c’’ uno stress ossidativo
associato, o squilibrio redox [8]. In quarto luogo, il sistema nervoso
autonomo ’ disregolato, e una conseguenza di ci’ sembra essere un
compromesso flusso di sangue al cervello [9]. Quinto, ci sono anomalie
caratteristiche del microbioma intestinale [10], con aumento del numero
di specie batteriche pro-infiammatorie e diminuzione del numero di
specie anti-infiammatorie che producono butirrato.
Ci’ che rimane
poco chiaro sono i dettagli meccanicistici su come le anomalie in
ciascuna di queste cinque categorie si influenzino a vicenda, e se una
di esse sia l’anomalia iniziale e primaria [5,8]. In questo prossimo
decennio, la crescente comunità di investigatori globali che stanno
studiando la ME/CFS dovrebbe dare un’alta priorit’ al perfezionamento
della nostra comprensione di ciascuna di queste categorie di
anormalit’, e una priorit’ ancora maggiore alla comprensione di come
sono collegate. Questo ’ essenziale per sviluppare buoni test
diagnostici e trattamenti efficaci.
Whitney Dafoe termina la
descrizione della sua sofferenza sottolineando il lato positivo della
condizione in cui ha vissuto per quasi 20 anni. Dice di aver imparato
molto su ci’ che ’ importante nella vita, e che “la ME/CFS ’ il più
grande insegnante che abbia mai avuto”.
Mi piacerebbe pensare che la
ME/CFS si dimostrer’ anche un grande insegnante per la crescente
comunità di medici e ricercatori biomedici coinvolti nella cura e nello
studio della malattia. In particolare, ipotizzo che le connessioni tra
le varie anomalie che coinvolgono il sistema nervoso centrale e
autonomo, il sistema immunitario, il metabolismo energetico, lo
squilibrio redox e il microbioma umano che sono state notate nella
ME/CFS si riveleranno centrali anche per la fisiopatologia di molte
altre malattie.
In particolare, la pandemia COVID-19 sembra produrre
milioni di nuovi casi di una condizione simile alla ME/CFS [11], e il
NIH ha stanziato più di 1 miliardo di dollari per studiare questa e
altre malattie croniche post-COVID. Speriamo che questo investimento
produca più risposte.
Delle lezioni personali che io, come medico,
ho imparato dalla ME/CFS, forse la più importante ’ che, se i pazienti
ti dicono che stanno soffrendo, la tua ipotesi di default dovrebbe
essere quella di credergli – anche se non puoi trovare una risposta con
la tecnologia diagnostica che usi per prima. Soprattutto, non cedete
mai alla tentazione di liquidare i sintomi del paziente perché non
riuscite a spiegarli. Questo può alleviare la vostra ansia, ma
moltiplica solo la sofferenza del paziente.
