UN ARTICOLO DI ANTHONY KOMAROFF

Mettiamo sotto la traduzione di questo articolo firmato da Anthony L.

Komaroff (qui),

pubblicato il 20 luglio 2021 e facente parte del numero speciale di

Healthcare dedicato alla CFME grave e molto grave.

ME/CFS: QUANDO LA SOFFERENZA ’ MOLTIPLICATA

Di Anthony Komaroff

Abstract

L’encefalomielite

mialgica/sindrome da fatica cronica (ME/CFS) ’ una malattia definita

prevalentemente dai sintomi. I risultati dei test di laboratorio di

routine sono spesso normali, sollevando la questione se ci siano

anomalie oggettive sottostanti. Negli ultimi 20 anni, tuttavia, nuove

tecnologie di ricerca hanno scoperto una serie di anomalie biologiche

nelle persone con ME/CFS. Sfortunatamente, molti medici non ne sono

consapevoli, e alcuni dicono ai pazienti che “non c’’ niente che non

va” in loro. Questo scetticismo delegittima, e quindi moltiplica, la

sofferenza dei pazienti.

Parole chiave: encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica;

eziologia; test diagnostici

I

sintomi causati da qualsiasi malattia dovrebbero essere una sofferenza

sufficiente. Tuttavia, con alcune malattie, la sofferenza ’ spesso

moltiplicata dallo scetticismo sulla malattia. Questo ’ il caso

dell’encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica (ME/CFS).

In

un articolo su Healthcare, Whitney Dafoe, a cui ’ stata diagnosticata

la ME/CFS, descrive la sua esperienza con una forma estremamente grave

della malattia [1]. Descrive i crolli fisici e mentali e l’estrema

sensibilità a qualsiasi tipo di input sensoriale. Descrive anche

l’isolamento, la perdita, la completa e improvvisa interruzione della

vita di un giovane adulto, una vita che era in pista e pronta al

decollo.

Perch’ alcuni medici e scienziati biomedici sono stati

scettici sulla “legittimit’” della ME/CFS? Principalmente perché la

malattia ’ stata definita in gran parte dai sintomi. Poich’ ’ difficile

che i sintomi siano confermati oggettivamente, i medici hanno cercato

prove di laboratorio oggettive di anormalit’ biologiche sottostanti –

anormalit’ che un individuo non può semplicemente immaginare,

anormalit’ che potrebbero spiegare i sintomi. Inizialmente, questo si ’

dimostrato difficile.

Quando c’’ stato un rinnovato interesse per

questa patologia a met’ degli anni ’80, c’erano poche prove di questo

tipo: i test di laboratorio “standard” ordinati dai medici –

tipicamente, test dei globuli rossi e bianchi, una batteria di circa 20

test chimici e un’analisi delle urine – producevano risultati normali.

Questo poneva un problema ai medici. I loro pazienti stavano soffrendo,

ed era il loro lavoro fare una diagnosi e prescrivere un trattamento,

ma i risultati dei test standard erano normali: i medici non avevano

una diagnosi.

A questo punto, i medici avevano diverse opzioni. In

primo luogo, avrebbero potuto formulare nuove ipotesi su ci’ che stava

causando i sintomi e ordinare nuovi tipi di test. In secondo luogo,

avrebbero potuto dire: “Non riesco a capire cosa ti sta facendo

ammalare e non so come aiutarti”. In terzo luogo, anche se non potevano

determinare la diagnosi, avrebbero potuto prescrivere un trattamento

che avrebbe potuto migliorare i sintomi anche se non erano veramente

sicuri di cosa avesse causato i sintomi. Questo accade ogni giorno

nella pratica della medicina. Per esempio, non esiste un test

diagnostico per l’emicrania, eppure i medici fanno quella diagnosi ogni

giorno basandosi solo su una combinazione di sintomi, e non contestano

la validit’ della malattia perché non esiste un test diagnostico.

Sfortunatamente,

i risultati normali dei test di laboratorio “standard” hanno portato

alcuni medici a scegliere una quarta opzione: concludere che non

c’erano anomalie biologiche sottostanti a causare i sintomi. Anche se i

medici sapevano che i test “standard” che avevano ordinato

rappresentavano solo una piccola parte di tutti i test a loro

disposizione, i risultati normali di quella piccola parte erano

sufficienti per esprimere un giudizio. Era un giudizio severo: “Non c’’

niente che non va in te”.

Per questi medici, era una soluzione

efficace: trasformava quello che era stato il loro problema – la

mancanza di una diagnosi che ci si aspettava da loro – nel problema del

loro paziente. Quando ai pazienti veniva detto, implicitamente o

esplicitamente, che i loro sintomi erano immaginari, si ’ moltiplicata

la sofferenza.

E poi questi medici scettici hanno trasmesso i loro

giudizi, implicitamente o esplicitamente, anche alle famiglie dei

pazienti, agli amici e ai datori di lavoro. Il giudizio dei medici ha

portato queste persone – le persone più importanti nella vita dei

pazienti – a chiedersi se la sofferenza dei pazienti fosse legittima.

Questo ha moltiplicato ulteriormente la sofferenza.

C’’ sempre stata

un’ovvia conclusione alternativa al giudizio che “non c’’ niente che

non va in te”: i test di laboratorio standard potrebbero semplicemente

aver misurato le cose sbagliate. Eppure questa conclusione alternativa

’ stata ignorata.

Dalla rinascita dell’interesse per la ME/CFS, 35

anni fa, sono diventate disponibili intere nuove tecnologie che

permettono ai medici e agli scienziati biomedici di studiare la

biologia umana in modi che prima non erano possibili, per esempio

tecniche non invasive per l’imaging dell’anatomia e della fisiologia

del cervello; diagnostica della reazione a catena della polimerasi;

sequenziamento rapido degli acidi nucleici; tecniche per misurare

l’espressione genica; la capacità di misurare simultaneamente migliaia

di molecole in un singolo campione (la rivoluzione “omica”); studi

metagenomici del microbioma e riconoscimento dell’impatto del

microbioma sulla salute umana. In effetti, queste e altre tecnologie

hanno rivelato cose che i test di laboratorio standard non possono,

anomalie che prima erano invisibili ai medici.

Nel 2015 la U.S.

National Academy of Medicine (NAM) ha esaminato una letteratura di

oltre 9000 pubblicazioni sulla ME/CFS, e ha concluso che si tratta di

una “malattia sistemica seria, cronica e complessa” [2]. Il NAM ha

stimato che nei soli Stati Uniti, soffrono di ME/CFS da 836.000 a 2,5

milioni di persone [2], rendendola un po’ più comune della sclerosi

multipla [3].

Un’ampia letteratura descrive ora molteplici anomalie

biologiche sottostanti nelle persone con ME/CFS. Alcune delle prove

provengono da test che sono disponibili da decenni ma che non fanno

parte della batteria di test di laboratorio “standard” [4], e alcune

prove provengono dalle nuove tecnologie menzionate sopra.

Sfortunatamente, molti medici non sono a conoscenza delle nuove

scoperte sulla ME/CFS.

Le anomalie convergono tutte sul cervello e

possono colpirlo, e rientrano in cinque categorie. In primo luogo, ci

sono anomalie anatomiche, fisiologiche ed elettriche nel cervello [5].

In secondo luogo, vari elementi del sistema immunitario sono

cronicamente attivati e in alcune persone questi elementi sono esauriti

– forse in modo secondario a causa di anni di attivazione cronica [5].

Questo include l’attivazione cronica del sistema immunitario innato del

cervello – neuroinfiammazione [6]. Include anche prove di autoimmunit’,

compresi autoanticorpi diretti a obiettivi nel sistema nervoso centrale

e autonomo [7]. In terzo luogo, c’’ anche la prova di un metabolismo

energetico alterato: la persona con ME/CFS sente di mancare di

“energia” perché le sue cellule hanno una ridotta capacità di generare

molecole di energia (adenosina trifosfato, o ATP) [8]. Insieme alle

anomalie nel metabolismo energetico, c’’ uno stress ossidativo

associato, o squilibrio redox [8]. In quarto luogo, il sistema nervoso

autonomo ’ disregolato, e una conseguenza di ci’ sembra essere un

compromesso flusso di sangue al cervello [9]. Quinto, ci sono anomalie

caratteristiche del microbioma intestinale [10], con aumento del numero

di specie batteriche pro-infiammatorie e diminuzione del numero di

specie anti-infiammatorie che producono butirrato.

Ci’ che rimane

poco chiaro sono i dettagli meccanicistici su come le anomalie in

ciascuna di queste cinque categorie si influenzino a vicenda, e se una

di esse sia l’anomalia iniziale e primaria [5,8]. In questo prossimo

decennio, la crescente comunità di investigatori globali che stanno

studiando la ME/CFS dovrebbe dare un’alta priorit’ al perfezionamento

della nostra comprensione di ciascuna di queste categorie di

anormalit’, e una priorit’ ancora maggiore alla comprensione di come

sono collegate. Questo ’ essenziale per sviluppare buoni test

diagnostici e trattamenti efficaci.

Whitney Dafoe termina la

descrizione della sua sofferenza sottolineando il lato positivo della

condizione in cui ha vissuto per quasi 20 anni. Dice di aver imparato

molto su ci’ che ’ importante nella vita, e che “la ME/CFS ’ il più

grande insegnante che abbia mai avuto”.

Mi piacerebbe pensare che la

ME/CFS si dimostrer’ anche un grande insegnante per la crescente

comunità di medici e ricercatori biomedici coinvolti nella cura e nello

studio della malattia. In particolare, ipotizzo che le connessioni tra

le varie anomalie che coinvolgono il sistema nervoso centrale e

autonomo, il sistema immunitario, il metabolismo energetico, lo

squilibrio redox e il microbioma umano che sono state notate nella

ME/CFS si riveleranno centrali anche per la fisiopatologia di molte

altre malattie.

In particolare, la pandemia COVID-19 sembra produrre

milioni di nuovi casi di una condizione simile alla ME/CFS [11], e il

NIH ha stanziato più di 1 miliardo di dollari per studiare questa e

altre malattie croniche post-COVID. Speriamo che questo investimento

produca più risposte.

Delle lezioni personali che io, come medico,

ho imparato dalla ME/CFS, forse la più importante ’ che, se i pazienti

ti dicono che stanno soffrendo, la tua ipotesi di default dovrebbe

essere quella di credergli – anche se non puoi trovare una risposta con

la tecnologia diagnostica che usi per prima. Soprattutto, non cedete

mai alla tentazione di liquidare i sintomi del paziente perché non

riuscite a spiegarli. Questo può alleviare la vostra ansia, ma

moltiplica solo la sofferenza del paziente.