UNA LETTERA
UNA LETTERA
APERTA A “PSYCHOLOGICAL MEDICINE”
Il
blog Virology, curato da Vincent Racaniello, ha scritto una lettera
aperta, che la CFS Associazione Italiana condivide in pieno e che
ha chiesto di poter firmare, alla rivista “Psychological Medicine”.
L’originale, e i firmatari, lo trovate qui. Sotto trovate la traduzione di quella
lettera.
Gentili Sir Robin Murray e Dr. Kendler:
Nel
2013, Psychological Medicine ha pubblicato un articolo intitolato
’Recovery from chronic fatigue syndrome after treatments given in the
PACE trial.’ (Guarire dalla sindrome da fatica cronica dopo il
trattamento somministrato nei trial PACE’ [1] Nel’articolo, White et
al. riportavano che la Terapia dell’Esercizio Graduale (GET) e la
Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) portavano ciascuna alla
guarigione nel 22% dei pazienti, contro il solo 7% in un gruppo di
comparazione. I due trattamenti, concludevano, offrono ai pazienti ’la
migliore possibilità di guarigione’.
Il Pace ’ stato il più
ampio studio clinico mai condotto per la sindrome da fatica cronica
(anche conosciuta come encefalomielite mialgica, o ME/CFS) con il primo
risultato pubblicato su The Lancet nel 2011.[2] ’ stato uno studio
open-label [’in aperto’] con risultati preliminari soggettivi, un
progetto che richiede una stretta vigilanza per prevenire la
possibilità di bias. Eppure il PACE soffriva di gravi difetti che hanno
sollevato preoccupazioni serie sulla validit’, l’affidabilit’ e
l’integrit’ delle scoperte. [3] Nonostante questi difetti, le
dichiarazioni di guarigione di White at al in Psychological Medicine
hanno grandemente impattato il trattamento, la ricerca e gli
atteggiamenti pubblici verso la ME/CFS.
Secondo il protocollo
per i trial PACE, i partecipanti dovevano raggiungere specifici
standard in quattro differenti misurazioni perché si potesse dire che
avevano raggiunto la ’guarigione’.[4] Ma in Psychological Medicine,
White et al. hanno attenuato in modo significativo ciascuno dei
risultati richiesti, rendendo la ’guarigione’ molto più facile da
raggiungere. Nessun comitato di supervisione dei PACE sembra aver
approvato la ridefinizione di guarigione; per lo meno, nessuna
approvazione di questo tipo ’ stata menzionata. White et al. non hanno
pubblicato i risultati che avrebbero ottenuto usando l’approccio del
protocollo originario, n’ hanno incluso analisi di sensibilità, il
metodo statistico standard per valutare l’impatto di tali
cambiamenti.
I pazienti, i sostenitori e alcuni
scienziati hanno rapidamente segnalato questi e altri problemi.
Nell’ottobre del 2015, Virology Blog ha pubblicato una investigazione
dei PACE di David Tuller della Universit’ della California, Berkeley,
che confermava gli scivoloni metodologici del trial. [5] Da allora, più
di 12.000 pazienti e sostenitori hanno firmato una petizione che chiede
a Psychological Medicine di ritrattare le discutibili dichiarazioni di
guarigione. Eppure la rivista non ha intrapreso alcuna misura per
affrontare le questioni.
La scorsa estate, la Queen Mary
University of London ha reso pubblici i dati dei trial PACE per ordine
di un tribunale dopo che ’ emersa da un paziente la richiesta di
libert’-di-informazione. A dicembre, un gruppo di ricerca indipendente
ha usato quei dati resi pubblici di fresco per calcolare i risultati di
guarigione secondo la metodologia originaria delineata nel
protocollo.[6] Questa ri-analisi ha documentato ci’ che era già chiaro:
che le dichiarazioni di guarigione non dovevano essere prese per buone.
Nella ri-analisi, che ’ apparsa sula rivista Fatigue:
Biomedicine, Health & Behavior [Fatica: Biomedicina, Salute e
Comportamento], Wilshire et al. riportano che la definizione del
protocollo PACE di ’guarito’ ha prodotto tassi di guarigione del 7% o
meno per tutti i rami del trial. Inoltre, contrariamente alle scoperte
riportate in Psychological Medicine, gli interventi PACE non hanno
offerto nessun beneficio statisticamente significativo. In conclusione,
hanno notato Wilshire et al., ’l’affermazione che i pazienti possono
guarire come risultato della CBT e GET non ’ giustificata dai dati, ed
’ altamente fuorviante per i clinici e i pazienti che stanno
considerando questi trattamenti.’
In breve, il trial PACE ha
risultati nulli di guarigione, secondo la definizione di protocollo
selezionata dagli autori stessi. Oltre ai risultati di guarigione
gonfiati riportati in Psychological Medicine, lo studio soffriva di un
mucchio di altri problemi, inclusi i seguenti:
*In modo paradossale,
le revisionate soglie di guarigione per la funzione fisica e la fatica
’ due delle quattro misure di guarigione ’ erano così lasse che i
pazienti potevano deteriorare durante il trial e ugualmente essere
conteggiate come ’guarite’ in questi risultati. Infatti, il 13% dei
partecipanti raggiungevano uno o entrambe queste soglie di guarigione
alla base di rilevamento. White et al. non hanno rivelato questi fatti
salienti in Psychological Medicine. Non conosciamo nessun altro studio
nella letteratura dei trial clinici in cui le soglie di guarigione per
un indicatore di fatto rappresentavano uno stato di salute peggiore
delle soglie d’ingresso per disabilit’ serie nello stesso indicatore.
*Durante
il trial, gli autori hanno pubblicato un bollettino per i partecipanti
che includeva le raggianti testimonianze di partecipanti precedenti sui
loro risultati positivi nel trial. [7] Un articolo nello stesso
bollettino riportavano che un comitato nazionale di linee guida
cliniche aveva già raccomandato la CBT e la GET come efficaci;
l’articolo del bollettino non menzionava la terapia di ritmo adattivo,
un intervento sviluppato specificatamente per il trial PACE. Le
testimonianze dei partecipanti e l’articolo del bollettino potrebbero
aver fatto propendere le risposte di un ignoto numero delle duecento o
più persone ancora sottoposte a valutazione ’ circa un terza del
campione totale.
*Il protocollo PACE includeva la promessa che gli
investigatori avrebbero informato i potenziali partecipanti di ’ogni
possibile conflitto di interesse’. I principali investigatori del PACE
avevano avuto relazioni di lunga durata con le principali compagnie di
assicurazione, che li consigliavano su come gestire le richieste di
invalidit’ relative alla ME/CFS. Tuttavia, i moduli di consenso del
trial non menzionavano questi conflitti di interesse auto-evidenti. ’
irrilevante che le compagnie di assicurazione non fossero direttamente
coinvolte nel trial e insufficiente che gli investigatori abbiamo reso
pubblici questi collegamenti nella loro ricerca pubblicata. Data questa
seria omissione, il consenso ottenuto dai 641 partecipanti al trial ’
di discutibile legittimit’.
Simili difetti sono inaccettabili in
una ricerca pubblicata; non possono essere difesi o eliminati con delle
spiegazioni. Gli investigatori del PACE hanno ripetutamente cercato di
affrontare queste preoccupazioni. Ma i loro sforzi finora ’ nella
corrispondenza della rivista, negli articoli di news, dei post dei
blog, e più di recente nelle loro risposte a Wilshire et al in Fatigue
[8]’ sono state incomplete e insoddisfacenti.
Il trial PACE ha
aggravato questi errori usando una definizione di caso per la malattia
che richiedeva solo un sintomo ’ sei mesi di disabilitante fatica
inspiegata. Un rapporto del 2015 dei National Institutes of Health
degli Stati Uniti ha raccomandato di abbandonare questo approccio a
sintomo-unico per identificare i pazienti.[9] Il rapporto dei NIH che
questa ampia definizione di caso generava campioni eterogenei di
persone con una varietà di malattie affaticanti, e che usarla per
studiare la ME/CFS potrebbe ’compromette il progresso e causare danno’.
I PACE includevano analisi di sotto-gruppo di due definizioni
di caso alternative e più specifiche, ma queste definizioni di caso
sono state modificate in modi che avrebbero potuto impattare i
risultati. Inoltre, un numero sconosciuto di possibili partecipanti
avrebbero potuto soddisfare questi criteri alternativi ma sono stati
esclusi dallo studio dallo screening iniziale.
Per proteggere
i pazienti da trattamenti inefficaci e potenzialmente dannosi, le
dichiarazioni di guarigione di White et al, non possono esserci in
letteratura. Perci’, chiediamo a Psychological Medicine di ritrattare
immediatamente l’articolo. I pazienti e i clinici meritano e si
aspettano informazioni accurate e prive di pregiudizi su cui basare le
proprie decisioni di trattamento. Vi sollecitiamo a prendere
provvedimenti senza ulteriori ritardi.
Cordialmente,
(firme)
